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      衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)《手足口病診療指南(2008年版)》的通知

      作者:醫(yī)教科 來源: 發(fā)布時(shí)間:2009/1/2 2:28:25
      衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)《手足口病診療指南(2008年版)》的通知
      衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2008〕197號(hào)
      各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局,新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生局:
          為指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好手足口病的診療工作,我部組織相關(guān)專家在系統(tǒng)總結(jié)今春以來各地手足口病診療經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上,制定了《手足口病診療指南(2008年版)》?,F(xiàn)印發(fā)給你們,提供醫(yī)療機(jī)構(gòu)在臨床工作中參考。我部于2008年4月30日印發(fā)的《腸道病毒(EV71)感染診療指南(2008年版)》同時(shí)廢止。
          二○○八年十一月十九日
      手足口病診療指南(2008年版)
          手足口病是由腸道病毒(以柯薩奇A組16型(CoxA16),腸道病毒71型(EV71)多見)引起的急性傳染病,多發(fā)生于學(xué)齡前兒童,尤以3歲以下年齡組發(fā)病率最高。主要癥狀表現(xiàn)為手、足、口腔等部位的斑丘疹、皰疹,少數(shù)重癥病例可出現(xiàn)腦膜炎、腦炎、腦脊髓炎、肺水腫、循環(huán)障礙等,多由EV71感染引起,致死原因主要為重癥腦干腦炎及神經(jīng)源性肺水腫。病人和隱性感染者均為傳染源,主要通過消化道、呼吸道和密切接觸等途徑傳播。
          一、臨床表現(xiàn)
          (一)普通病例表現(xiàn)
          急性起病,發(fā)熱,口腔粘膜出現(xiàn)散在皰疹,手、足和臀部出現(xiàn)斑丘疹、皰疹,皰疹周圍可有炎性紅暈,皰內(nèi)液體較少??砂橛锌人?、流涕、食欲不振等癥狀。部分病例僅表現(xiàn)為皮疹或皰疹性咽峽炎。預(yù)后良好。
          (二)重癥病例表現(xiàn)
          少數(shù)病例(尤其是小于3歲者)可出現(xiàn)腦膜炎、腦炎、腦脊髓炎、肺水腫、循環(huán)障礙等,病情兇險(xiǎn),可致死亡或留有后遺癥。
          1.神經(jīng)系統(tǒng):精神差、嗜睡、易驚;頭痛、嘔吐;肢體肌陣攣、眼震、共濟(jì)失調(diào)、眼球運(yùn)動(dòng)障礙;無力或急性弛緩性麻痹;驚厥。查體可見腦膜刺激征、腱反射減弱或消失;危重病例可表現(xiàn)為昏迷、腦水腫、腦疝。
          2. 呼吸系統(tǒng):呼吸淺促、呼吸困難或節(jié)律改變,口唇紫紺,口吐白色、粉紅色或血性泡沫液(痰);肺部可聞及濕啰音或痰鳴音。
          3.循環(huán)系統(tǒng):面色蒼灰、皮膚發(fā)花、四肢發(fā)涼,指(趾)發(fā)紺;出冷汗;心率增快或減慢,脈搏淺速或減弱甚至消失;血壓升高或下降。二、實(shí)驗(yàn)室檢查(一)血常規(guī)
          普通病例白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常,重癥病例白細(xì)胞計(jì)數(shù)可明顯升高。
          (二)血生化檢查
          部分病例可有輕度ALT、AST、CK-MB升高,重癥病例可有肌鈣蛋白(cTnI)、血糖升高。CRP一般不升高。
          (三)腦脊液檢查
          神經(jīng)系統(tǒng)受累時(shí)可有以下異常:外觀清亮,壓力增高,白細(xì)胞增多,蛋白正?;蜉p度增多,糖和氯化物正常。
          (四)病原學(xué)檢查
          腸道病毒(CoxA16 、EV71等)特異性核酸陽性或分離到腸道病毒。咽、氣道分泌物、皰疹液、糞便陽性率較高。應(yīng)及時(shí)、規(guī)范留取標(biāo)本,并盡快送檢。
          (五)血清學(xué)檢查
          急性期與恢復(fù)期血清EV71、CoxA16或其它腸道病毒中和抗體有4倍以上的升高。三、物理學(xué)檢查(一)胸片
          可表現(xiàn)為雙肺紋理增多,網(wǎng)格狀、斑片狀陰影,重癥病例可出現(xiàn)肺水腫、肺出血征象,部分病例以單側(cè)為著。
          (二)磁共振
          神經(jīng)系統(tǒng)受累者可有異常改變,以腦干、脊髓灰質(zhì)損害為主。
          (三)腦電圖
          部分病例可表現(xiàn)為彌漫性慢波,少數(shù)可出現(xiàn)棘(尖)慢波。
          (四)超聲心動(dòng)圖
          左室射血分?jǐn)?shù)下降,左室收縮運(yùn)動(dòng)減弱,二尖瓣或者三尖瓣返流。
          (五)心電圖
          無特異性改變??梢姼]性心動(dòng)過速或過緩,Q-T間期延長(zhǎng),ST-T改變。 四、診斷標(biāo)準(zhǔn)(一)臨床診斷病例在流行季節(jié)發(fā)病,常見于學(xué)齡前兒童,嬰幼兒多見。
          1. 普通病例:發(fā)熱伴手、足、口、臀部皮疹,部分病例可無發(fā)熱。
          2. 重癥病例:出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累、呼吸及循環(huán)功能障礙等表現(xiàn),實(shí)驗(yàn)室檢查可有外周血白細(xì)胞增高、腦脊液異常、血糖增高,腦電圖、腦脊髓磁共振、胸部X線、超聲心動(dòng)圖檢查可有異常。
          極少數(shù)重癥病例皮疹不典型,臨床診斷困難,需結(jié)合病原學(xué)或血清學(xué)檢查做出診斷。
          若無皮疹,臨床不宜診斷為手足口病。
          (二)確診病例
          臨床診斷病例具有下列之一者即可確診。
          1.腸道病毒(CoxA16 、EV71等)特異性核酸檢測(cè)陽性。
          2.分離出腸道病毒,并鑒定為EV71、CoxA16或其它可引起手足口病的腸道病毒。
          3.急性期與恢復(fù)期血清EV71、CoxA16或其它可引起手足口病的腸道病毒中和抗體有4倍以上的升高。
          五、鑒別診斷
          (一)普通病例:需要與其他兒童發(fā)疹性疾病鑒別,如皰疹性蕁麻疹、水痘、不典型麻疹、幼兒急疹以及風(fēng)疹等鑒別。流行病學(xué)特點(diǎn)、皮疹形態(tài)、部位、出疹時(shí)間以及有無淋巴結(jié)腫大等可資鑒別,以皮疹形態(tài)及部位最為重要。
          (二)重癥病例:
          1.與其它中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染鑒別
          (1)其他病毒所致中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的表現(xiàn)可與重癥手足口病相似,皮疹不典型者,應(yīng)該盡快留取標(biāo)本進(jìn)行腸道病毒,尤其是EV71的病毒學(xué)檢查,結(jié)合病原學(xué)或血清學(xué)檢查做出診斷。同時(shí)參照手足口病重癥病例的處置流程進(jìn)行診治、處理。
          (2)以遲緩性麻痹為主要癥狀者應(yīng)該與脊髓灰質(zhì)炎鑒別。2.與重癥肺炎鑒別重癥手足口病可發(fā)生神經(jīng)源性肺水腫,應(yīng)與重癥肺炎鑒別。前者咳嗽癥狀相對(duì)較輕,病情變化迅速,早期呼吸淺促,晚期呼吸困難,可出現(xiàn)白色、粉紅色或血性泡沫痰,胸片為肺水腫表現(xiàn)。
          3.循環(huán)障礙為主要表現(xiàn)者應(yīng)與暴發(fā)性心肌炎、感染性休克等鑒別。
          六、重癥病例早期識(shí)別
          具有以下特征,尤其3歲以下的患者,有可能在短期內(nèi)發(fā)展為危重病例,應(yīng)密切觀察病情變化,進(jìn)行必要的輔助檢查,有針對(duì)性地做好救治工作。
          (一)持續(xù)高熱不退。
          (二)精神差、嘔吐、肢體肌陣攣,肢體無力、抽搐。
          (三)呼吸、心率增快。
          (四)出冷汗、末梢循環(huán)不良。
          (五)高血壓或低血壓。
          (六)外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增高。
          (七)高血糖。
          七、處置流程
          門診醫(yī)師在接診中要仔細(xì)詢問病史,著重詢問周邊有無類似病例以及接觸史、治療經(jīng)過;體檢時(shí)注意皮疹、生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)及肺部體征。
          (一)臨床診斷病例和確診病例按照《傳染病防治法》中的丙類傳染病的要求進(jìn)行報(bào)告。
          (二)普通病例可門診治療,并告知患者及家屬在病情變化時(shí)隨診。
          (三)3歲以下患兒,持續(xù)發(fā)熱、精神差、嘔吐,病程在5天以內(nèi)應(yīng)留觀。留觀期間密切觀察病情變化,尤其是心、肺、腦等重要臟器功能,根據(jù)病情給予針對(duì)性的治療。
          留觀期間出現(xiàn)符合住院病例條件,應(yīng)立即住院治療。48小時(shí)內(nèi)病情好轉(zhuǎn)可解除留觀。
          (四)具備以下情況之一者應(yīng)住院治療
          1.嗜睡、易驚、煩躁不安、抽搐。
          2.肢體肌陣攣、無力或癱瘓。
          3.呼吸淺促、困難。
          4.面色蒼白、出冷汗、心率增快或減慢(與發(fā)熱程度不相稱)、末梢循環(huán)不良。
          具備上述第3、4條之一者應(yīng)收入ICU救治。
          八、治療
          (一)普通病例
          1.一般治療:注意隔離,避免交叉感染。適當(dāng)休息,清淡飲食,做好口腔和皮膚護(hù)理。
          2.對(duì)癥治療:發(fā)熱等癥狀采用中西醫(yī)結(jié)合治療。
          (二)重癥病例
          1.神經(jīng)系統(tǒng)受累治療(1)控制顱內(nèi)高壓:限制入量,給予甘露醇0.5~1.0g/kg·次,每4~8小時(shí)一次,20~30min靜脈注射,根據(jù)病情調(diào)整給藥間隔時(shí)間及劑量。必要時(shí)加用速尿。(2)靜脈注射免疫球蛋白,總量2g/kg,分2~5天給予。(3)酌情應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療,參考劑量:甲基潑尼松龍1~2mg/(kg·d);氫化可的松3~5mg/(kg·d);地塞米松0.2~0.5mg/(kg·d),病情穩(wěn)定后,盡早減量或停用。個(gè)別病例進(jìn)展快、病情兇險(xiǎn)可考慮加大劑量,如在2-3天內(nèi)給予甲基潑尼松龍10-20mg/kg·d(單次最大劑量不超過1g)或地塞米松0.5~1.0mg/(kg·d)。(4)其他對(duì)癥治療:降溫、鎮(zhèn)靜、止驚。(5)嚴(yán)密觀察病情變化,密切監(jiān)護(hù)。2.呼吸、循環(huán)衰竭治療(1)保持呼吸道通暢,吸氧。(2)確保兩條靜脈通道通暢,監(jiān)測(cè)呼吸、心率、血壓和血氧飽和度。(3)呼吸功能障礙時(shí),及時(shí)氣管插管使用正壓機(jī)械通氣,建議呼吸機(jī)初調(diào)參數(shù):吸入氧濃度80%~100%,PIP 20~30cmH2O,PEEP 4~8 cmH2O,f 20~40次/分,潮氣量6~8ml/kg左右。根據(jù)血?dú)?、X線胸片結(jié)果隨時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。(4)在維持血壓穩(wěn)定的情況下,限制液體入量(有條件者根據(jù)中心靜脈壓測(cè)定調(diào)整液量)。(5)頭肩抬高15-30度,保持中立位;留置胃管、導(dǎo)尿管。(6)藥物應(yīng)用:根據(jù)血壓、循環(huán)的變化可選用米力農(nóng)、多巴胺、多巴酚丁胺等藥物;酌情應(yīng)用利尿藥物治療。(7)保護(hù)重要臟器功能,維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。(8)監(jiān)測(cè)血糖變化,嚴(yán)重高血糖時(shí)可應(yīng)用胰島素。(9)抑制胃酸分泌:可應(yīng)用西咪替丁、奧美拉唑等。(10)有效抗生素防治繼發(fā)肺部細(xì)菌感染。3.恢復(fù)期治療
          (1)避免繼發(fā)呼吸道等感染。
          (2)促進(jìn)各臟器功能恢復(fù)。
          (3)功能康復(fù)治療或中西醫(yī)結(jié)合治療。  
       
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