近期急門診就醫(yī)人數(shù)巨增，大多就診患者為嘔吐、腹痛患兒。

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“醫(yī)生，能不能先給我孩子看看，今天已經(jīng)吐了十來次，黃膽水都吐出來”，“一吃就吐，就連喝點水馬上吐出來，還說肚子痛”，“一點力氣都沒有，也不想說話，臉色蒼白”。

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一聲急盼地詢診聲音在耳旁響起，一位家屬抱著患兒匆匆進(jìn)入就診室的聲影映入眼簾。

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就診醫(yī)生邊安撫家長情緒，邊有條不紊地針對該患兒的相關(guān)情況進(jìn)行相關(guān)診療操作。經(jīng)過仔細(xì)問診后，根據(jù)病情開具了相關(guān)輔助檢查，如：腹部超聲，血常規(guī)，血糖，電解質(zhì)，肌鈣蛋白或心肌酶譜等。當(dāng)家屬看到如此多的檢查時會產(chǎn)生疑問，“不就是簡單的嘔吐、拉肚子嗎？”“為什么需要做這么多的檢查呢？”“以往都是附近藥店買點藥誒？”

針對家屬的疑問，就診醫(yī)生耐心地做出了解釋。為家屬解釋，根據(jù)患兒的嘔吐情況、內(nèi)容物，以及腹痛的時間性質(zhì)，結(jié)合腹部超聲檢查提示腸套疊。需要和普通的嘔吐、腹痛做區(qū)分并且引起重視。

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腸套疊會引起嘔吐，而嘔吐次數(shù)在短時間內(nèi)巨增，會引起人體出現(xiàn)低血糖、電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥，嚴(yán)重時會出現(xiàn)低鉀血癥引起心律失常；出現(xiàn)低鈉血癥引起抽搐等問題。面對以上發(fā)生的可能，最致命的是可能會發(fā)生爆發(fā)性心肌炎。

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曾有一個報道，一名患兒因嘔吐、腹痛等不適就診某醫(yī)院，當(dāng)醫(yī)生開具相關(guān)輔助檢查，家屬以病情不重為由拒絕了，并且要求醫(yī)生開相關(guān)藥物治療。該患兒在就診后的第二天病情突然加重，就診某院后被診斷為爆發(fā)性心肌炎。

兒童暴發(fā)性心肌炎由于起病急、病情進(jìn)展迅猛，容易漏診，早期死亡率高等原因，常為兒科醫(yī)生的夢魘。

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1.病因和發(fā)病機(jī)制：

1、20余種病毒可引起暴發(fā)性心肌炎，其中以柯薩奇病毒為主。近年來，腺病毒、甲流H1N1、EV-71病毒感染報道逐漸增加。

2、病毒感染心肌后，對心肌細(xì)胞產(chǎn)生直接損傷和（或）通過自身免疫反應(yīng)引起心肌細(xì)胞壞死、變性。

2.臨床診斷：

當(dāng)急性心肌炎發(fā)生突然且進(jìn)展迅速，很快出現(xiàn)嚴(yán)重心力衰竭、低血壓或心源性休克，需要應(yīng)用正性肌力藥物、血管活性藥物或機(jī)械循環(huán)輔助治療時，可以診斷為暴發(fā)性心肌炎。

3.臨床特點：

1、起病急驟，病情發(fā)展迅速。數(shù)小時或1-2 天，即出現(xiàn)急性心力衰竭或心源性休克或暈厥發(fā)作?？砂l(fā)生猝死。

2、多以心外癥狀為首發(fā)表現(xiàn)。國內(nèi)外相關(guān)報道，暴發(fā)性心肌炎首發(fā)癥狀多為發(fā)熱、乏力、咳嗽或腹痛、腹脹、嘔吐等，亦有以頭痛、暈厥、驚厥等為首發(fā)癥狀者。

3、急性心力衰竭：呼吸、心率增快，煩躁不安、尿少、浮腫、肝臟迅速增大

4、心源性休克：面色蒼白、皮膚發(fā)花、肢端涼、 脈搏細(xì)弱、血壓降低

5、 阿-斯綜合征：面色蒼白、突然意識喪失、抽搐 ???????????????

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4.化驗檢查：

血清心肌肌鈣蛋白T或I(cTnI或cTnT)或血清肌酸激酶同工酶(CK-MB)升高。CRP、ESR明顯升高，呈非特異性，正常不能排除。

心電圖示QRS低電壓與T波倒置，是兒童暴發(fā)性心肌炎的特征性表現(xiàn)，QRS低電壓考慮與心肌細(xì)胞水腫有關(guān)。

心超檢查發(fā)現(xiàn)心功能下降及胸片胸片表現(xiàn)為心影增大。

5.早期識別

一、暴發(fā)性心肌炎起病急驟、病情發(fā)展迅猛、預(yù)后兇險，且早期癥狀常不典型，易誤診。

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二、臨床上有以下情況要高度重視，及時行心電圖及心臟超聲檢查，早期診斷，及時搶救。特別注意暴發(fā)性心肌炎的首發(fā)癥狀常為心外癥狀，其中以腹痛、腹脹、嘔吐為主。當(dāng)以消化道、呼吸道或神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為主訴的患兒,若同時伴不能解釋的精神極差、明顯乏力、面色蒼白、末梢循環(huán)不良時,要考慮到暴發(fā)性心肌炎的可能。 ?

供稿：兒科一蔡振蕩

編輯：李睿君

審核：葉嬌慧